Formulário – Declaração de Pessoa Politicamente Exposta (PPE)

CECM FUNCIONÁRIOS DA ASTRAZENECA DO BRASIL
CNPJ: 01.288.797/0001-37
DECLARAÇÃO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA (PPE)

Conforme estabelece a Circular 3.461 de 24/07/2009 do Banco Central do Brasil, as instituições Financeiras devem identificar PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA (PPE), ou seja, aquelas que desempenham ou desemepenharam, nos últimos 5 (cinco) anos, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos ou funções públicas relevantes (Eleição Política, cargos de confiança ou concurso), assim como seus representantes, familiares e pessoas de seu relacionamento. Assim, para cumprimento da determinação Legal acima, favor nos forneder, conforme enquadramento na lista de cargos relacionados abaixo, as informações respectivas:

Nome Completo:

CPF:

RG:

Órgão Expedidor:

CASO VOCÊ SEJA UMA PPE DIRETA:

SIM
NÃO

Nome do Cargo ou Função:

Data do Início do Exercício:

Data do Fim do Exercício

Empresa / Órgão ou Função:

CASO VOCÊ TENHA RELACIONAMENTO COM UMA PPE:

SIM
NÃO

Nome Relacionado:

CPF:

Nome do Cargo ou Função:

Tipo de Relacionamento:

Declaro que as informações acima prestadas são verídicas e de minha inteira responsabilidade.

Local e Data

Assinatura do Declarante

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